Aus dem Morbus-Bechterew-Journal Nr. 148 (März 2017)

Therapie-Strategien bei der Psoriasis-Arthritis

Von Dr. Laura C. Coates, Universität Leeds, Großbritannien

Behandlungsbeginn mit Einzel- oder Kombinationstherapie?

Bei der Anwendung krankheitsmodifizierender Medikamente1 gegen die Psoriasis-Arthritis (PsA) lautet eine der häufigsten Fragen: Therapie-Anpassung aufwärts oder abwärts? Bei der Aufwärts-Strategie wird zunächst nur ein Medikament verschrieben, bevor bei ungenügender Wirksamkeit ein zweites Medikament hinzugenommen wird. Bei der Abwärts-Strategie dagegen wird mit einer aggressiven Kombinations-Therapie begonnen, die schrittweise reduziert wird, wenn der Patient damit ein vordefiniertes Behandlungsziel erreicht hat.
Bis heute gibt es zu dieser Frage bei der Psoriasis-Arthritis keine Forschungsergebnisse. Der Nutzen einer aggressiven Strategie ist gegen die möglichen damit verbundenen Risiken abzuwägen.
Heute wird im Allgemeinen die Aufwärts-Strategie bevorzugt, um das Nebenwirkungs-Risiko zu minimieren. Auch in den EULAR2-Empfehlungen für die Psoriasis-Arthritis wird der Beginn mit einem einzelnen Medikament empfohlen, evtl. gefolgt von einem zweiten Medikament entweder stattdessen oder in Kombination. Bei unzureichender Wirksamkeit kann auch zu einem Biologikum3 übergegangen werden, je nach der An- oder Abwesenheit von Vorhersagefaktoren für dessen Wirksamkeit.4

Frühzeitige Behandlung

Beobachtungen des Krankheitsverlaufs ergaben, dass eine längere Diagnose-Verzögerung mit einem ungünstigeren Krankheitsverlauf verbunden ist. Schon eine 6-monatige Diagnoseverzögerung war bei der Psoriasis-Arthritis im weiteren Verlauf mit Gelenkzerstörungen, einer stärkeren Behinderung und seltener mit dem Erreichen einer medikamentenfreien Besserung verbunden. Dies ist ein Hinweis auf den Nutzen einer frühzeitigen Behandlung, obwohl es keine genaueren Untersuchungen dazu gibt.

Zielgerichtete Therapie

Der Nutzen einer „Treat-to-target“-Strategie mit überprüfbaren Behandlungszielen8 wurde zunächst für die rheumatoide Arthritis nachgewiesen. Für die Psoriasis-Arthritis wurde ein Zusammenhang zwischen Entzündung und späteren knöchernen Veränderungen nachgewiesen, so dass es naheliegt, eine geringe Krankheitsaktivität als Behandlungsziel vorzugeben. Am besten bewährt haben sich die MDA-Kriterien (minimal disease activity) für die Psoriasis-Arthritis (Tabelle 1). Diese Kriterien stellen zwar kein Maß für die Krankheitsaktivität dar, erfordern aber mit 5–10 Minuten viel weniger Zeit als die üblichen Maße für die Krankheitsaktivität bei der Psoriasis-Arthritis (PASDAS, GRACE-Index oder CPDAI).
Die MDA-Kriterien sind auch für die Vorhersage des Krankheitsverlaufs nützlich: Bei Patienten, die die MDA-Kriterien erfüllen, ist ein milderer Verlauf (weniger Gelenkzerstörungen und weniger andere knöcherne Veränderungen) zu erwarten.

Tabelle 1: Kriterien für 
eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) bei der PsA nach Coates u. a. 2010  







 
Zahl empfindlicher Gelenke höchstens 1


 




Zahl geschwollener Gelenke höchstens 1
Psoriasis Activity and Severity Index (PASI)5 höchstens 1 oder body surface area (BSA)6 höchstens 3%
Schmerzstärke höchstens 15 auf der 100-Punkte-Skala
Krankheitsaktivität nach Einschätzung des Patienten höchstens 20 auf der 100-Punkte-Skala
Health assessment questionnaire (HAQ)7 höchstens 0,5
Höchstens 1 empfindlicher Sehnenansatz
Eine „minimale Krankheitsaktivität“ liegt vor, wenn mindestens 5 der 7 Kriterien erfüllt sind

1) Langfristig wirksame Medikamente, „DMARDs“ (für engl. „disease modifying anti-rheumatic drugs), z.B. Sulfasalazin, Methotrexat
2) EULAR: European League Against Rheumatism
3) mit gentechnisch veränderten Organismen hergestelltes Medikament auf Proteinbasis
4) MBJ Nr. 113 S. 6–7, Nr. 121 S. 4–5, Nr. 123 S. 17, Nr. 124 S. 18–19, Nr. 126 S. 5–6, Nr. 130 S. 12
5) der PASI (siehe Seite 21 in diesem Heft) beschreibt den Schweregrad anhand der Rötung und Dicke der Plaques und Schuppung und dem befallenen Anteil der Hautoberfläche. Er kann Werte bis 72 erreichen.
6) Mit dem BSA schätzt man den Anteil der erkrankten Körperoberfläche (in %) ein.
7) Der HAQ-Fragebogen (siehe Seite 20–21 in diesem Heft) erfasst die körperliche Funktionsfähigkeit mit 8 Fragen zum alltäglichen Leben. Werte zwischen 0 und 3 sind möglich.
8) MBJ Nr. 137 Nr. 4–7

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